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Demande de recouvrement/Transmission

Etape 2/3

Merci de bien vouloir renseigner les champs suivants :

(tous les champs doivent obligatoirement être renseignés)

Votre nom	*
Profession/société	*
Adresse	*
*Adresse (suite)*
Ville	*
Code postal	*
Téléphone	*
Fax	*
Adresse électronique	*
Affaire	*
Références (vos références)
Mission	Je m'engage à tenir l'étude informée de tout paiement qui pourrait m'être adressé ou proposé après la transmission du présent dossier. Je confirme par ailleurs savoir que l'étude facturera et/ou prélèvera sur les sommes reçues, encaissées ou réglées à compter de ce jour, une somme équivalent à un pourcentage des dites sommes, selon barême dont je confirme avoir pris connaissance sur le site, avec un minimum de 22 euros HT soit 26.31 euros TTC (tva 19,6%). Je certifie en outre que la personne désignée ci-après par mes soins m'est bien redevable de la somme indiquée. En envoyant ce formulaire je donne mandat à Me Christophe MORILLA Huissier de Justice à Paris, d'encaisser pour mon compte les sommes visées. Je sais qu'une trace électronique de mon envoi électronique est conservée et pourra être produite en cas de contestation ultérieure.

Les informations personnelles ci-dessus ne sont recueillies que dans le seul but de pouvoir vous répondre utilement. Elles ne seront pas communiquées à des tiers sans votre accord, à l'exception des membres ou du personnel de l’étude pour les besoins du traitement de votre demande.

En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 dite loi "informatique et libertés", vous disposez d'un droit d'accès aux informations qui vous concernent ainsi que d’un droit de modification de ces informations. Si vous souhaitez faire modifier ou supprimer certaines des données qui vous concernent, veuillez adresser un courrier en ce sens, à l'étude. (adresse)

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